LA FAMILIA ARTIFICIAL (I)

El Prof Herranz abordará en los siguientes apartados un tema nuclear. El respeto que se tiene a la familia natural concierne directamente a la ética médica. Así, la familia no natural, la artificial, es generadora de actitudes tan éticamente injustificables como los atentados a la dignidad del embrión humano por parte de la fecundación in vitro.

El Prof Herranz: 

“No soy experto en ciencias de la familia. Me dedico a la Bioética. Pero el tema de la familia artificial engloba, bajo ese título, algunos de los más serios desafíos que la secularista sociedad contemporánea ha lanzado a la tradición moral cristiana.

Me limitaré a decir cosas muy sencillas, pero sobre las que conviene reflexionar, conversar y hacerse preguntas tenazmente. Se trata de asuntos muy importantes… Voy a hablar de asuntos que exigen respuesta, cuestiones a las que hay que plantar cara, que obligan a tomar posiciones. Espero que a alguno le pueda convencer de que es urgente sacudir la indiferencia de tantísima gente, y también el embobamiento en que a algunos le ha sumido la artificialización de la procreación humana y de la estructura familiar.

Porque mucha gente está como fascinada, sin reaccionar apenas, ante los cambios que ha experimentado y que sigue experimentando, cada vez más deprisa, la familia. 

Las encuestas y las investigaciones sociológicas nos dicen, con la verdad relativa que es propia de las encuestas y de los trabajos de campo de la sociología, que la familia clásica, -con padre y madre, casados por la Iglesia, con tradiciones y con valores, con hijos numerosos, donde cada uno es querido como es, tal como Dios lo hizo- es cada vez menos frecuente, hasta el punto de que se afirma que es especie amenazada de extinción. 

Son cada vez más numerosas las familias artificiales, -las de sólo Registro civil, o ni eso siquiera, las uniones que la legislación progresista llama estables, las que han dado en llamarse uniparentales, los fragmentos familiares resultantes del divorcio, los nucléolos familiares con ningún hijo; y en las que se entra, no por la puerta del contrato matrimonial, sino como resultado de un ensayo de convivencia sin compromisos de unidad, estabilidad o fidelidad; donde los hijos no son recibidos como un regalo de Dios, sino como producto de una planificación deliberada.

Más aún: a un número creciente de personas no les parece mal que eso de constituir una familia no sea ya una cuestión del amor que, poniendo a Dios por testigo, se prometen de por vida un hombre y una mujer. 

Para muchos, constituir una familia es un asunto que, con sus restricciones o permisividades, van modulando cada vez más decisivamente los parlamentarios, los jueces, los sociólogos y los médicos. Sus leyes, sus sentencias, sus estadísticas o su tecnología ejercen hoy sobre la familia una influencia tremenda, la determinan, la transforman.” (Gonzalo Herranz, Universidad Panamericana, México, D.F., 24.III 1993)

Ética del diagnóstico médico (y VIII)

El criterio clínico debe valorar la necesaria indicación de las técnicas y pruebas diagnósticas. Donde el criterio diagnóstico puede prescindir de prueba o técnica diagnóstica su realización atenta contra la ética de la profesionalidad médica. 

El Prof Herranz es muy claro al respecto:

“El encarnizamiento diagnóstico. Se han hecho recientemente algunos estudios de correlación entre tipología psicológica del médico y su conducta diagnóstica. 

Abunda el médico que piensa que pasarse es mejor que quedarse corto, porque se supone que el médico está obligado siempre a hacer un diagnóstico, tiene que hacerlo necesariamente. 

Piensan esos médicos que es mucho peor decir a un enfermo que está sano, que decir a un sano que está enfermo. Y, curiosamente, parece que los jueces que entienden en causas de mala práctica están de acuerdo con ellos. 

Esa estrategia del "mejor pasarse que quedarse corto", del "mejor pasarse por el lado de lo seguro que lamentarlo después", conduce a dos destinos: a diagnosticar en exceso (con el posible valor añadido de apuntarse un triunfo espectacular: curar un cáncer que nunca existió, salir con una pérdida modesta cuando parecía que se iba a perderlo todo -y, eso gracias a la pericia del médico) o sospechar por el lado peor y hacer pruebas diagnósticas, agresivas y caras, en busca de un diagnóstico que, aunque más improbable, es más espectacular.

Esas dos formas de exagerar en diagnóstico parecen formas toleradas de la variación interindividual de los médicos, dos estilos diferentes de actuación, pero deben ser censuradas desde el punto de vista ético. 

¡El hecho de disponer de una tecnología nueva no autoriza a abusar de ella! Parece a veces que nadie quiere renunciar al prestigio de "estar al día, de estar a la última". Y, menos que nadie, el paciente que quiere ser investigado con lo que es la última novedad, la última moda, de la tecnología diagnóstica, de la que ayer habló el telediario.

De todo procedimiento recientemente ofrecido por la tecnología médica es lo común carecer de pruebas convincentes y contrastadas de que su aplicación tenga un efecto positivo sobre el destino del paciente; de que se haya evaluado, y se haya encontrado que su sensibilidad, su especificidad y su eficiencia diagnóstica sean satisfactorias y superiores a otros procedimientos ya aceptados y de los que se usa abundantemente; o de que su aplicación en masa es ventajosa económicamente. Incluso, en el caso de los procedimientos invasivos se carece de pruebas convincentes de que los riesgos físicos de la prueba están suficientemente justificados por unos beneficios netos medidos en mejor atención del paciente.

Hay hospitales y departamentos donde se abusa de determinada tecnología, sin que ello se manifieste en una mejora objetiva de la calidad de cuidados.

En la ola del entusiasmo creado por una nueva prueba de laboratorio, el médico puede hacer más daño que beneficio. Es el caso de la detección de los sujetos que responden a la prueba de detección de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C,… Desde luego, la prueba debe usarse en los sujetos de grupos de riesgo. Pero, ¿es ético emplearlas, sólo por afán de saber, en poblaciones normales o de bajo riesgo? Una tesis doctoral no vale la felicidad de algunas personas. "Jamás los intereses de la ciencia o de la sociedad pueden prevalecer sobre los de los individuos", dice por dos veces la declaración de Helsinski.

Además de ese encarnizamiento diagnóstico movido por el afán de saber, de aplicar, sin discreción y sin prudencia, se da otro, más paralelo al encarnizamiento terapéutico: el que lleva a no dejar morir a nadie sin unos cuidados intensivos diagnósticos.

La Medicina defensiva ha creado una sobredosificación de pruebas diagnósticas.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (VII)

El médico para elaborar el diagnóstico debe valorar y evaluar cada prueba que solicita. Si no las somete a su crítica, no está tratando al enfermo con el respeto que merece.

El Prof Gonzalo Herranz lo explica:

“El riesgo de la hipocompetencia. Cuando se pide a los médicos que den una explicación del exceso de análisis y pruebas complementarias que solicitan, responden que tal conducta está motivada por varios factores: 

-uno, es el deseo de no omitir la obtención de cualquier dato potencialmente significativo y mostrar que nada ha escapado a las sospechas de su mente despierta; 

-otro, el de prevenir el riesgo de que, por carecer de algún dato, se retrase el diagnóstico del enfermo y se alargue la estancia de éste en el hospital…

Esas circunstancias tienden a crear una mentalidad ofuscada. Se termina por pensar que, si es bueno que el diagnóstico se base y se consolide sobre los datos de laboratorio o de exámenes complementarios, cuantos más datos se obtengan, tanto mejor será el diagnóstico. Es esa una mentalidad ciega a una parte importante de la realidad: el elevado costo de esos exámenes y su escaso rendimiento.

En la bibliografía hay muchos trabajos dedicados a mostrar cuán extensa e intensa es la ignorancia de los médicos acerca del costo de las pruebas diagnósticas. 

Pero lo grave del asunto es que la conducta de muchos médicos no se modifica, o lo hace sólo de modo transitorio, cuando se les informa de esos costos, y de que la idea de que costo elevado y calidad son inseparables es una falacia. 

Sólo muy lentamente va entrando en la conciencia de los médicos lo que Donabedian ha designado como el "principio de parsimonia", es decir, que el exceso de prescripción diagnóstica, aun cuando fuera inocuo, es una manifestación de descuido, de falta de juicio o ignorancia, que dilapida recursos disponibles, siempre insuficientes. Además, los análisis y exámenes superfluos no son siempre inocuos, pues comportan a veces riesgos innecesarios, causan efectos colaterales de importancia y reducen la calidad general de los cuidados médicos…

El médico tiene que conocer cuáles son las variaciones de los parámetros analíticos que son significativas y que justifican una decisión clínica. Eso implica que han de procurar distinguir la paja de los cambios debidos a la variabilidad analítica o individual, del trigo de las diferencias verdaderamente críticas.

Al hablar de este tema con unos médicos residentes, me decía uno de ellos que poner las cosas así era congelar la Medicina, ponerla a nivel de algo fríamente matemático. Le recordé que en absoluto se trataba de tal cosa. La preocupación del médico por lo humano comienza siempre con la corrección científica de sus decisiones y acciones: ese es el primer deber de humanidad. Y le animé a que, en su trabajo, no olvidara que la Medicina nunca podrá ser demasiado científica ni demasiado humana. Para ser una de ambas cosas necesita ser la otra en el máximo grado. La amenaza viene siempre de esa forma de la pereza que es la “hipocompetencia”, de no esforzarse por estar a la altura en lo humano y en lo científico de la Medicina.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (VI)

Los diagnósticos clínicos exigen que estén fundados con rigor intelectual. Si se confeccionan sin la necesaria inteligencia clínica, a través de una desordenada e improvisada demanda de pruebas, inducirá al empobrecimiento intelectual en el médico, que inexorablemente le aboca a una pérdida de calidad ética en su trabajo profesional.

Lo explica con claridad el Prof Gonzalo Herranz: 

“Muchas veces, el médico se ve obligado a despachar de cualquier modo su desproporcionada carga laboral. Y corre entonces el riesgo de exhibir una conducta paradójica: en vez de ofrecer a sus pacientes un diagnóstico sólidamente sustanciado, les administra, como placebo para aliviar su ansiedad o como entretenimiento para distraer su arrogante exigencia de atención, una lista de exploraciones complementarias y de pruebas de laboratorio.

Ya no se plantea con la frecuencia de antes la excitante tarea de completar y sopesar los datos del problema y elaborar un diagnóstico diferencial, la actividad intelectual más elevada de la práctica médica. 

Se ha producido, en la tarea diarias de muchos médicos de hoy, una dilución de la inteligencia, que se trata de compensar mediante un abuso de tecnología.

Tomemos un ejemplo para ilustrar lo que estoy diciendo y que describe, a su modo, un fenómeno común: como la dependencia excesiva de la tecnología provoca una retracción de la inteligencia. En un artículo reciente de Chest, se habla de cuánto se abusa de la broncoscopia. "Para establecer la necesidad de la broncoscopia, es esencial tener en cuenta la circunstancia epidemiológica, la historia y la exploración física. Donde el recurso abusivo a la TAC o a la resonancia magnética está causando una atrofia de la habilidad diagnóstica basada en la historia y la exploración física, es donde justamente aumenta el número de las broncoscopias mal indicadas... Hoy, cuando un diagnóstico presenta algunas dudas, los médicos se sienten más inclinados a emplear costosas y molestas técnicas endoscópicas o de diagnóstico por imagen, en vez de volver a la cabecera del enfermo y escuchar de labios de éste algo más acerca del comienzo y de la evolución de la enfermedad".

Es una descripción bastante realista de lo que está pasando. Parece que muchos médicos se han vuelto agnósticos acerca del valor de la anamnesis y dudan de que la exploración física sirva para mucho. 

El abandono de esa antigua convicción está haciendo la Medicina más cara y está sustituyendo el uso de la inteligencia por el ritual de rellenar impresos de petición de pruebas de laboratorio y de exploraciones de vanguardia. 

Es necesario recuperar de lo clásico el uso inteligente de los recursos diagnósticos, que es conducta a la vez más divertida y compatible con una alta calidad de cuidados. Además, el abandono de la inteligencia no sólo causa una pérdida notable de recursos económicos: hace también perder diagnósticos, atrofia la competencia profesional, es de calidad ética inferior.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990)