Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (y XII)

La ética médica no es en esencia un tema legislativo. Es muy lúcida la explicación del Prof. Herranz.   

Cuestión: Por tanto, se debe facilitar el descanso de los cuidadores. 

Respuesta del Prof. Herranz: “Una de las más graves acusaciones que se pueden hacer a la sociedad contemporánea es que muchas veces los cuidadores claudican, hasta cierto punto justificadamente, por agotamiento, sin recibir ayuda de voluntarios, o de sistemas sociales que les permitan tomarse un respiro ocasional o periódico, unas vacaciones. Penosamente, no atrae a la gente joven la atención de las personas en condiciones de vida empobrecida. Ese es un campo laboral desatendido. 

El 25 de febrero de 1990 Terry Schiavo sufrió un paro cardíaco que le provocó daños cerebrales gravísimos, que la dejaron en estado vegetativo. El 31 de marzo de 2005 murió por inanición en el hospital Suncoast de Florida. La mujer fue desconectada, por orden judicial, el 18 de marzo de la máquina de alimentación que la mantenía con vida. 

De la obligación social de atender a los miembros más débiles se ha hablado poco. El debate se ha centrado en lo jurídico, más que en la ética individual y social. Evidentemente este problema, como muchos en bioética, está decisivamente influido, y no de modo generalmente positivo, por la gran potencia generadora de bioética, que son los Estados Unidos. Allí los debates políticos y las conclusiones de los jueces han jugado un papel determinante en la bioética norteamericana y, a través de ella, en la de todas partes. En consecuencia, el tema se ha formulado y debatido en términos de derechos; es decir, que poner o mantener una sonda nasogástrica no es un asunto del médico y el paciente o sus allegados, no es puramente una intervención médica que puede ponerse o retirarse por criterios médicos: esa es una cuestión que se puede remitir a un juez. Así no es fácil plantear a fondo el problema humano de cómo la familia o la sociedad ha de plantearse la atención responsable de estos pacientes. 

El juicio moral de lo que es ordinario y proporcionado no es una cuestión meramente académica, es un asunto de ethos social, de lo que pasa en el corazón de una sociedad. Recuerdo haber leído que existe el riesgo de que a una sociedad se le vaya endureciendo el corazón, cuando se acumulan experiencias negativas -como la suspensión de cuidados básicos decretada en el caso citado de Terry Schiavo, en Estados Unidos; o en el de Tony Bland, en Inglaterra-. La mentalidad utilitarista endurece poco a poco la sensibilidad de la gente, que termina por no encontrar sentido en la atención de los "inútiles". 

A mis alumnos les he hablado muchas veces de uno de los primeros testimonios de humanidad, contenido en la Ilíada. En el incendio de Troya uno de los héroes regresa para recuperar a un anciano inútil, se lo hecha al hombro y entre el fuego y los dardos enemigos pasa a su zona. El poner en riesgo su propia vida por salvar a un anciano, que aunque era muy sabio ya no era una fuerza que contribuyera a la defensa de la guerra, es un signo de humanidad que anuncia un futuro muy importante. 

En este sentido, me parece mezquina la discusión de si la sonda nasogástrica es una intervención médica o no. El problema que Juan Pablo II destacaba es una cuestión de humanidad. El mojar los labios, el apagar la sed, el mantener la nutrición mínima que necesita una persona para seguir viviendo en esas condiciones tan precarias es una exigencia de humanidad, mucho más allá de lo que pueda establecer la normativa legal o las directrices bioéticas.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 159.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (XI)

No dejar solo al paciente es la clave, y el termómetro, para proporcionarle una convalecencia y muerte digna.  

Cuestión: El beato Juan Pablo II señaló en un Discurso a los participantes del Congreso sobre «Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo» (20-III-2004): "Quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos. (...) En efecto, la obligación de proporcionar los cuidados normales debidos al enfermo en esos casos, incluye también el empleo de la alimentación y la hidratación"... 

Respuesta del Prof. Herranz: “El problema obviamente no está en el agua: en el pistero, en la sonda nasogástrica o en la gastrostomía percutánea. El problema está en los que han de atender un día y otro, un año y otro a un paciente en estado de inconsciencia permanente. Esa atención no consiste sólo en la nutrición o en la hidratación: incluye también mantener limpio, aseado, cuidado, sobre todo querido, a un sujeto que vive en unas condiciones extremadas, especiales. 

Todos o casi todos estaríamos, en principio, dispuestos a destinar horas, a quemar semanas, en la atención de un paciente que sonríe ante los cuidados, que los agradece, que nos responde afectivamente. Pero atender a alguien que es como un muro, del cual no se obtiene ni siquiera el más elemental eco afectivo, es una tarea que exige un enorme esfuerzo por parte del cuidador. Atender a alguien que no se da cuenta de lo que estamos haciendo por él, que no puede compensarnos de ningún modo, es una tarea que exige un altruismo, una caridad, un amor, muy grandes. A mí me parece que ahí está el nudo de la cuestión. 

La inercia afectiva del paciente en estado permanente de inconsciencia es para muchos cuidadores agotadora. Al cabo de un tiempo se llega al punto de no poder más, aparece una invencible fatiga moral, ya no se encuentra sentido a lo que se está haciendo. La cosa ni gratifica, ni compensa. Si se exceptúan algunas situaciones críticas coyunturales, provocadas por infecciones intercurrentes o por agravamientos transitorios de una situación relativamente estable, la atención de estos pacientes, al menos durante largos períodos de tiempo, ha de hacerse en casa, no necesita del hospital. Sería un dispendio injustificado destinar una cama de un hospital a la atención de un paciente estable, que no requiere más que los cuidados humanos, que pueden prodigarse en casa.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 158-159.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (X)

La actuación ética en medicina obliga siempre al estudio de los casos dudosos, con juicio fundado, la eficacia de la posible acción beneficiosa. 

Cuestión: Como se suele afirmar, el papel lo aguanta todo. Pero en situaciones de extremada urgencia, muchos médicos y enfermeras dudan de cómo actuar. 

Respuesta del Prof. Herranz: “…Los problemas se plantean, en efecto, en los casos de urgencia; y, sobre todo, en los casos de duda o incerteza. En estos casos hay que apostar a favor de la vida, hay que otorgar al tratamiento posiblemente beneficioso el beneficio de la duda. 

No es aceptable éticamente no reanimar, no dializar, no reintervenir a pacientes de pronóstico incierto, o a los que llegan a un servicio de urgencias y no es posible evaluar todos sus antecedentes: en estos, la urgencia de la situación obliga a intervenir inmediatamente porque, si no, las oportunidades de recuperación se pierden. La competencia del médico y su experiencia creciente, la acumulación de datos, y, de modo especial, el desarrollo de sistemas de evaluación de situaciones críticas de intervenciones terapéuticas, hará que el número de casos dudosos sea cada vez menor. 

Como conclusión final creo que la aplicación legítima de una limitación de la atención terapéutica exige un juicio fundado, defendible y objetivo de que la evolución del paciente es ya irrecuperable, o de que los recursos que se tienen a mano son inoperantes.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 157-158.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (IX)

El paciente, sea cual sea su estado, debe recibir una actuación médica profesional, incompatible con cualquier aventura clínica no contrastada científicamente. 

Cuestión: Usted acaba de señalar que el problema se sitúa en las intervenciones terapéuticas verdaderas, es decir, en aquellas que potencialmente son capaces de salvar la vida o de mejorar sensiblemente el pronóstico de la enfermedad. Esto significa que es preciso continuar interviniendo si existe una ventana de utilidad. 

Respuesta del Prof Herranz: “La utilidad impone aplicar los tratamientos en beneficio del paciente, es decir, es preciso insistir en aquellos tratamientos que tienen utilidad apreciable. En este sentido, la evaluación progresiva de las intervenciones que se van aplicando para conocer sus límites y sus potencialidades, puede ayudarnos a ver hasta dónde es obligada una intervención que va mostrando cierta eficacia. 

Si, por ejemplo, ha fracasado un protocolo de quimioterapia y sabemos que otro nuevo da esperanzas, aunque esté todavía en fase experimental, es legítimo probarlo y tratar de incluir al paciente en ese ensayo. Incluso, se podrá recurrir a su uso compasivo, pero no a título de mera aventura, sino porque puede sospecharse con fundamento que proporcione algún resultado beneficioso.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 156

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (VIII)

Todo médico, para serlo, debe tener plenamente asumido el primer principio ético: "Primum non nocere”  (Primero, no hacer daño).

Cuestión: Se entiende por Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) la decisión de restringir o cancelar (no iniciar o retirar) algún tipo de medida cuando se percibe una desproporción entre los bienes que se esperan alcanzar y los medios empleados, con el objeto de no caer en la obstinación. ¿Dónde situar la línea que separa la eutanasia de la limitación del esfuerzo terapéutico? 

Respuesta del Prof Herranz: “Si el concepto de eutanasia no se enturbia con nieblas de sentimentalismo o prepotencia, que las dos cosas pueden ocurrir y de hecho están ocurriendo; si se entiende seriamente por eutanasia la provocación deliberada por parte del médico de la muerte de su paciente, ya sea con acciones u omisiones, me parece que no es difícil juzgar en sincera conciencia si unas determinadas acciones corresponden a un acto eutanásico o a una legítima limitación del esfuerzo terapéutico. 

Los problemas fronterizos entre limitación de esfuerzo terapéutico y eutanasia por omisión (creo que la expresión "eutanasia indirecta" es incorrecta, pues no se ha de llamar eutanasia a lo que no lo es) sólo se plantearían en el caso de no iniciar o de suspender intervenciones terapéuticas verdaderas, esto es, potencialmente capaces de salvar la vida o de mejorar sensiblemente el pronóstico. Si la intervención que se proyecta, o que ya se hubiera iniciado, es claramente fútil, inútil, entonces no hay duda: la futilidad prohíbe iniciar o continuar tal tratamiento.

No cabe duda de que, sobre todo desde el punto de vista psicológico, no iniciar un tratamiento es más fácil de llevar que suspenderlo; causa menos problemas. Suspender el tratamiento es una acción que puede parecer carente de humanidad, incluso cínica, negadora de atención. Sin embargo, en conciencia seria, creo que es tan obligatorio suspender los tratamientos que son inútiles como no iniciarlos. Es necesario, insisto, vencer esta resistencia. Debemos reconocer que, cuando es fútil, la Medicina puede ser muy dañina. El mandato de no maleficencia (no hacer daño), tanto en lo económico como en lo humano, es muy fuerte, es quizá el primero de los principios éticos. 

Una conclusión seria, válida, debatida, quizás no consensuada, de unos médicos reunidos en consulta, o de una Comisión de ética de un hospital, que cuenta, además, con la aprobación de la propia conciencia recta del médico, autoriza plenamente la suspensión del tratamiento; más aún, lo indica y lo ordena. Eso dejaría sin argumento, aunque sea un argumento vacío, a quienes defienden la limitación del tratamiento como una puerta que se abre para introducir la eutanasia. Una cosa es la legítima limitación del esfuerzo terapéutico; y otra, polarmente opuesta, negar cuidados o suspender tratamientos simplemente para liberarse de la pesada carga que supone una vida terminal llena de complicaciones.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 155

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (VII)

El paciente en el declive irreversible de su enfermedad sigue reclamando el trato que su inalterable dignidad exige. En ese trance, el trato que le debe dispensar el médico es fiel reflejo de su nivel profesional.  

Cuestión: Pero sobra decir que el límite donde termina la atención debida y comienza la obstinación médica es realmente delgado, tantas veces difícil de percibir. 

Respuesta del Prof Herranz: “Esa es una decisión que ha de tomarse ante la inutilidad observada de las intervenciones. Puede ser difícil en ocasiones. Pero creo que se podría facilitar ética y psicológicamente si el médico tiene un concepto profesional de la dignidad y el valor de las intervenciones humanas, familiares, domésticas, que favorecen la confortabilidad del paciente, la ecología amable que se ha de proporcionar al paciente desahuciado. 

El médico, en el domicilio del paciente o en el hospital, no puede permanecer ajeno a cosas como mullir una almohada, cambiar la ropa de cama, cuidar la ventilación para eliminar los malos olores; no puede reaccionar con repugnancia ante ciertas manifestaciones de la corporalidad frecuentes en la fase terminal, como el descontrol de esfínteres, vómitos, y cosas así. Todo esto son manifestaciones de la dignidad humana que declina y se va extinguiendo, pero que no son humillantes, porque emanan de un cuerpo humano, de una persona. 

Desde hace muchos años vengo sosteniendo que el empobrecimiento humano que la enfermedad causa en el paciente -sus deficiencias y carencias, psicológicas o somáticas- ha de ser suplido por la dignidad adicional que el médico aporta a la relación. Las intervenciones que cuidan el bienestar, el confort, el ambiente competen al médico, son parte de su deber de decoro humano. Por el contrario, son indecorosas, incluso ofensivas, las que emanan de un empeño irracional de querer dar marcha atrás a una situación que se presenta como irreversible, sobrepasada.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 154.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (VIb)

La muerte digna del enfermo es la muerte que no ha sufrido la indignidad del abandono propio de la eutanasia, y que ha experimentado la cercanía del médico con el personalizado tratamiento paliativo necesario. 

Sigue la respuesta del Prof Herranz a la cuestión planteada en el anterior envío: “Lo mismo que ocurre con la obstinación diagnóstica ocurre con el llamado encarnizamiento terapéutico, que es mucho más frecuente y que puede ser mucho más grave. Pienso que se ha ganado en sensibilidad, y también en humildad, para reconocer la finitud de las intenciones médicas, y aceptar que ya no es posible insistir con nuevos ciclos de quimioterapia, con reintervenciones quirúrgicas, con maniobras de reanimación, con rescates tras tratamientos temerarios. 

Forma parte de la sabiduría clínica, de la prudencia profesional, saber discernir el momento en que "ya nada curativo" cabe hacer, y pasar a la atención paliativa. Ésta es ya una idea muy extendida: la Medicina curativa ha de abandonar la pugna por salvar una vida y la salud, para dejar que la Medicina paliativa se haga cargo del paciente y le ayude a morir en el sosiego. Morir en paz es un deseo, diría que universal, de los pacientes, que los médicos deberían satisfacer con empeño. Pero es también, y sobre todo, un derecho moral.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 153-154.