Protocolos clínicos: test de validez (II)

Sin una auténtica valoración ética es posible que los protocolos, los algoritmos, y hasta la inteligencia artificial, puedan ofrecer sentencias radicalmente erróneas en el trato con los enfermos.  

Cuestión: ¿Qué hacer frente a una demanda que, por error diagnóstico, no hubiese facilitado el aborto legal? 

Respuesta del Prof. Herranz: “La figura jurídica del error de vivir muestra hasta dónde puede llegar la absolutización del concepto de calidad de vida: una vida carente de calidad es un error que ha de corregirse, suprimiéndola. Esto no es solo una teoría. Por un efecto, que yo juzgo perverso, de ciertas sentencias judiciales, se está produciendo un alarmante incremento de juicios por vida errónea (wrongful live). No se trata sólo de juicios en los que los padres de niños con deficiencias, no detectadas pre-natalmente ni tratadas con el aborto eugenésico, demandan a los médicos por no haberles aconsejado o practicado al aborto. Ha habido también juicios en que los hijos, inducidos o aconsejados por abogados ávidos de notoriedad o de dinero, demandan a sus padres por haberles permitido nacer y vivir en situaciones de limitación o minusvalía…

En sus sentencias de vida errónea los jueces han aducido razones extrañas. En Bélgica y Holanda, por ejemplo, han condenado a los médicos por "lesionar el interés cierto y legítimo del hijo en ser objeto de un aborto terapéutico, ya que [el hijo] sabe ciertamente que su madre le hubiera abortado si, durante el embarazo, la hubieran informado de su anormalidad".

Por fortuna, en otros países el concepto de vida errónea ha sido rechazado por los jueces. Un juez australiano afirmó, al rechazar una demanda, que lo hacía en virtud del valor precioso de la vida humana en sí, del efecto erosivo que la aceptación de esas demandas tendría en la valoración que hacemos de la vida humana, y del impacto que el reconocimiento de que hay vidas erróneas ejercería sobre la autoestima de las personas nacidas con minusvalías, lo mismo que por el modo en que su dignidad sería percibida por los otros miembros de la sociedad. 

Y, también por fortuna, cabe la posibilidad… de que si un juez se equivoca y dicta una sentencia de vida errónea, el gobierno, los médicos y la sociedad rectifican ese error. No entra en el sentido moral común que la vida en sí sea una pérdida, un daño, algo peor que el mero no existir.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 115-116. 

Protocolos clínicos: test de validez (I)

El protocolo tiene que estar validando de continuo su adaptación y eficacia. 

Cuestión: El prematuro, y más el microprematuro, es un feto impaciente por nacer. Hoy en día, debido al número creciente de prematuros en las unidades de neonatología, el personal sanitario se enfrenta a nuevos problemas clínicos y desafíos éticos en el campo de la vida neonatal. Es un hecho que la tasa de supervivencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. O dicho con otros términos, el riesgo de mortalidad neonatal disminuye con el avance de la edad gestacional… Los nacidos en este periodo, gracias a la mejora en la asistencia intensiva neonatológica, tienen una notable tasa de supervivencia asociada a un variable porcentaje de morbilidad y minusvalía. Hay quien defiende que resulta inútil intervenir sobre un prematuro que tiene elevadas y fundadas posibilidades de discapacidad. Y para ello se recurre al concepto de "calidad de vida", sosteniendo que una existencia condenada a graves discapacidades no merece la pena ser vivida. 

Respuesta del Prof. Herranz: “La evaluación de la viabilidad de un prematuro extremo es una cuestión muy compleja y muy cargada de emociones. Nadie es más débil y vulnerable que esta minúscula criatura, por eso provoca tanta compasión. Pero la prematuridad extrema va ligada a un pronóstico muy sombrío. La experiencia demuestra que por mucho que se haga es difícil rescatar a esas vidas, debido a su enorme inmadurez y fragilidad. 

Entre la prematuridad abocada a la muerte y la que puede ser rescatada con atención médica, hay una franja incierta -esa zona gris- que es necesario someter a investigación, para determinar cuáles son los marcadores que dan esperanza de rescate y los medios que ese rescate exige. La problemática es muy compleja. Varía de unos sitios a otros, de los equipos humanos, de la instrumentación. 

Es necesario programar una investigación coordinada de lo que sucede en las UCIs perinatales; sólo así se podrán establecer criterios fundados, que autoricen éticamente a no iniciar o a suspender la atención agresiva, y a pasar a la atención paliativa cuando el pronóstico se ensombrece y se corre el riesgo de incurrir en el ensañamiento. Es cierto que tomar esta decisión puede resultar extremadamente duro, sobre todo desde el punto de vista psicológico. Pero un prematuro, lo mismo que un anciano, puede ser un desahuciado.”  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 113-115. 

Ética clínica (y IIc)

Siempre será acertada, aunque no infalible, la respuesta médica que proceda del estudio serio, con datos objetivos y desinteresada.

Siguiendo con la cuestión inicial: ¿Cuáles son las nociones básicas que pueden resultar de utilidad para aquellos que -día a día- se ven enfrentados a diversos dilemas éticos que plantea el ejercicio de la medicina? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Obviamente, en tiempos de abundancia suele haber múltiples alternativas de acción. Pero, en los malos tiempos, se ha de recurrir a lo que hay: ya no se puede escoger entre varias soluciones. En tiempos duros, muchos problemas desaparecen. En la bonanza económica, se tienen como óptimas algunas cosas porque simplemente son caras, o son lo último, o son un lujo. Todo eso desaparece en tiempos de austeridad. 

Además, un principio vigente en todo tiempo es el de no dañar, que, en esencia y en su mayor parte, tiene que ver mucho más con la competencia práctica del médico que con su formación en teoría ética general. Lo ordinario es no dañar con un tratamiento obsoleto, con un tratamiento excesivo, con un empecinamiento inadecuado. 

Volviendo a la pregunta, a mí me parece que gran número de los llamados 'dilemas' éticos son problemas de ignorancia, de codos, de estudio. Además, la decisión sobre qué alternativa seguir ha de basarse en datos objetivos, no contaminados de intereses más o menos impropios (de comodidad personal, de conexiones con la industria, de prejuicios de escuela, de envidias interinstitucionales, de falso orgullo profesional, o de prepotencia). 

Finalmente, hay dudas que pueden resolverse preguntando al paciente: tener en cuenta sus preferencias, sus pareceres y sus necesidades. Siendo las cosas más o menos parecidas, el paciente tiene derecho a elegir la opción que más le convenga o convenza.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (IIb)

Con buena formación médica actualizada, con estudio, muchos de los llamados problemas éticos llegan incluso a desaparecer. 

Respuesta del Prof. Herranz: “Gran parte de los problemas éticos que se presentan, son éticos sólo secundariamente. Un deber ético básico del médico es el de poseer, o de saber acceder al conocimiento competente, ponderado, reflexivo, de la ciencia y de la técnica de la medicina, de estar al día con prudencia, con juicio, con capacidad crítica, para no creer en la última novedad que llega. Además, en el tiempo de crisis económica en que vivimos, quizás se hacen más agudos los problemas de justicia, de dar a cada uno lo suyo, de contentarse con lo estrictamente necesario o con lo suficiente para ir pasando. Hay que enseñar a médicos y administradores a no derrochar, a no malgastar. También es necesario enseñar a los pacientes a prescindir de caprichos y tener un poco de ese tratamiento, que prácticamente ha desaparecido, que es el aguante. Hay que aprender a sobrellevar cosas que son llevaderas sin necesidad de gastar dinero. 

Esto resuelve, pienso, una gran cantidad de los problemas. De hecho los problemas se arreglan no convirtiéndolos en conflictos éticos, sino poniendo los codos sobre la mesa y estudiando, poniéndose al día, y pidiendo ayuda a quien pueda echar una mano a encontrar la solución. Pero antes, insisto, hay que haber estudiado seriamente el caso y sus circunstancias.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216.

Ética clínica (IIa)

En la actuación médica es importante no confundirse ni confundir con imprecisiones. Por ejemplo, una cosa es “el dilema ético” y otra “la duda ética”.  

Cuestión: Cada día los profesionales de salud se enfrentan a situaciones clínicas en las que tienen varias alternativas de acción. Deben decidir cuál de ésas es la mejor para un determinado paciente. ¿Cuáles son las nociones básicas que pueden resultar de utilidad para aquellos que -día a día- se ven enfrentados a diversos dilemas éticos que plantea el ejercicio de la medicina? ¿Esto no debería enseñarse -al menos los primeros pasos- en las Facultades de Medicina? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Hay un principio moral muy atractivo que dice que, en caso de duda, se ha de optar con libertad. Esto vale, ciertamente, si la duda es auténtica; es decir, no solamente si es sincera, sino que la duda es el residuo insoluble que queda después de haber estudiado atentamente una situación en la que las posibles soluciones se equilibran entre sí, y uno no sabe por cuál de ellas decidirse. 

La expresión «dilema ético» ha sido víctima de un abuso brutal; parece que todo problema ético es un dilema. Los dilemas son situaciones extremas, en las que, después de reflexionar muy a fondo, uno no encuentra ninguna solución aceptable: son un callejón sin salida ética. En las dudas, por el contrario, hay soluciones que parecen de igual peso en uno y otro plato de la balanza. En la duda, uno puede quedar indeciso; pero ha de tomar una decisión. Es entonces cuando vale el principio de que "en la duda, por la libertad". Pero aun entonces, la libertad es responsable. En esos casos, me parece, hay que ver qué ha resultado de la opción seguida, para conocer a qué tipo de situación, satisfactoria o no, ha podido llevar. Se podrá así salir de dudas; o, también, se podrá, si hay ocasión, dar una oportunidad a la opción contraria, para ensayarla y ver si es tanto o más eficaz: es la situación de equilibrio en la duda que está en el arranque de todo proyecto de investigación.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (Ib)

Seguimos la respuesta del Prof. Herranz del envío anterior: …“La ética, el estilo ético del hospital, es una empresa colectiva; se enseña, igual que la medicina, haciéndola. Y eso exige esfuerzo y capacidad de sacrificio; pero sobre todo exige una inmensa sinceridad. Mientras los jefes no sean absolutamente sencillos y sinceros para enseñar ética aprovechando las oportunidades, a veces elementales, otras extraordinarias, no hay manera de arreglar las cosas.

 Me preocupa la resistencia, tanto en los directivos de los hospitales como en los médicos y enfermeras, a aceptar que la fuente más abundante de aprendizaje de la ética viene de reconocer y estudiar los errores, las pifias que se cometen. Curiosamente se ha definido al ser humano como un animal que se equivoca. En todos campos de la vida, el hombre aprende de sus propios errores. No puede haber vida moral sin aceptar esa realidad. El error reconocido y reparado, salva. 

Incluso hubo un momento en que llegué a proponer -nadie me hizo caso- que en los hospitales se instituyera un premio anual, generoso, tentador, para quien presentara el estudio más objetivo, sereno y no acusatorio, de la detección, confesión, investigación, discusión y enmienda de los errores. Hay que premiar a quien consigue desarrollar intervenciones que eviten la repetición de errores. Y eso solamente se consigue, igual que en la autopsia, a base de reconocer que hay que sacar a la luz las lesiones, muchas veces ocultas, desconocidas o mal evaluadas. Sin esa buena relación con los errores, inevitables o no, me parece que la vida moral colectiva e individual en un hospital no puede prosperar. 

Confesar los errores es un modo infalsificable de demostrar que se quiere a la institución, que se la ama de verdad. En ese ambiente de transparencia y sinceridad, estoy seguro, los médicos jóvenes se volcarían y aceptarían la ética médica como un desafío abierto, como un deporte limpio. Considero que la ética todavía sufre, y sufrirá mucho, por la dominante interpretación hipócrita de que nunca pasa nada, de que nunca se hace nada mal, que, en todo caso, todo se puede barrer debajo de la alfombra. 

Ya lo publiqué hace tiempo: los hospitales son la cátedra de ética médica; los profesores de ética han de ser los médicos sénior de los hospitales.”  En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (Ia)

La crisis que embate a la medicina cuando se encuentra invadida por la judicialización y por la confusión relativista que invade el término de dignidad del enfermo, empezaría a tener solución si se incentivara la formación ética en el trabajo diario del hospital.  

Cuestión: Hace unos meses un amigo ginecólogo me confiaba su gran preocupación por la formación de los residentes de su Servicio. Señalaba que los residentes acaban sus años de residencia con un gran bagaje médico-técnico (nuevos abordajes quirúrgicos, nuevos tratamientos farmacológicos, etc.), pero su formación ética resulta muy pobre. 

Respuesta del Prof. Herranz: "No sé hasta qué punto la enseñanza programada de un temario de ética médica es factible para los médicos residentes de un hospital grande. A los residentes les es muy fácil eludir esos programas por la gran cantidad de tareas que han que hacer; siempre hay otras cosas prioritarias. Pienso que no hemos sabido hacer atractivo, apasionante, el aprendizaje de la ética clínica. No hay programas vivos, apasionantes de aprendizaje de la ética médica que lleven a los médicos residentes a olvidar otras tareas y acudir puntualmente a las reuniones, seminarios o discusión de casos bioéticos. Oigo decir, y leo en algunos trabajos de investigación, que esto se ha conseguido en algunos sitios, pero creo que son situaciones más bien excepcionales. Por todo esto, pienso que no se ha dado con modos de programar sesiones o clases que mezclen eficazmente teoría ética y discusión de casos. La educación postgraduada en ética médica es un asunto muy difícil. 

Por el contrario, opino que es mucho eficaz que los residentes, verdaderamente motivados, con deseos de aprender ética, persuadidos de que eso merece la pena, se inscriban voluntariamente en másteres y programas de formación. Pero, repito, es una pena que no haya una institucionalización programada, bien llevada, de ética en la fase de educación postgraduada. 

Sin mucha esperanza de que la solución venga a corto plazo, insisto en una idea en la que creo, aunque sea en cierto modo predicar en el desierto. He defendido mil veces que un hospital es, ante todo, una institución ética. Los médicos sénior, sin sermonear, pero sí con el ejemplo, con la atención a los detalles que revelan un alma sensible a la ética, con intervenciones ocasionales oportunas para resaltar modos de hacer bien las cosas, o revelar conductas erróneas que hay que corregir, haciendo ellos las cosas y yendo por delante, con su ejemplo y no sólo predicando, son los verdaderos maestros de ética médica del periodo postgraduado.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216.