Ética de la investigación (I)

Que la investigación médica esté refrendada por la ética tiene transcendencia vital para la sociedad.  

Cuestión: El 13 de octubre de 2002 usted publicó un memorable artículo en Diario Médico. Se cumplían cincuenta años del histórico discurso de Pío XII sobre los límites éticos de la investigación… El núcleo de su mensaje -nunca los intereses de la ciencia o de la sociedad pueden prevalecer sobre los del individuo- está, desde 1975, en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Aunque, como usted ha estudiado en otro momento, este principio tiene antecedentes. 

Respuesta del Prof Herranz: Con el paso de los años, a medida que uno va perdiendo memoria, no parece que queden ya muchas cosas memorables. No creo que sean muchos los que recuerden ese artículo. La razón de escribirlo provenía de un trabajo que yo había publicado poco antes, en el Bulletin of Medical Ethics, sobre los antecedentes católicos de la ética de la investigación biomédica. Hice ese trabajo como reacción frente a la afirmación reiterada de algunos bioéticos norteamericanos de que eran ellos los creadores de la ética de la investigación biomédica, en especial, del consentimiento informado del sujeto de investigación. 

Creo que es de justicia reconocer la enorme aportación de los Estados Unidos a la bioética. Que ellos sean la indiscutible primera potencia mundial en bioética no quiere decir que lo sean todo, o que lo hayan sido siempre, y que todo se lo debamos a ellos. No es correcta esa visión imperialista que a veces exportan, y que obliga, como ocurrió en este caso, a la oportuna rectificación. 

En Núremberg, durante el juicio contra los médicos nazis, el tribunal militar norteamericano necesitaba una normativa sobre investigación biomédica, una ley, en relación con la cual pudieran enjuiciar y condenar a los médicos criminales. En aquel juicio, como en todo juicio que pretenda ser legal, impera el principio de que «sin ley no hay delito»; no se puede inculpar legalmente a nadie en virtud de una ley que no existe. Y en Estados Unidos no había ley de investigación médica. De hecho, solo la había habido en Alemania, donde fue cruelmente burlada. A toda prisa, la Asociación Médica Americana hubo de improvisar unos principios, que se hicieron valer en el juicio de Núremberg como término de referencia. Lamentablemente aquello era una irregularidad judicial, pero ellos eran los vencedores de la guerra…” (seguirá) En “Desde el Corazón de la Medicina. Libro homenaje al Prof Herranz” p 186-192

Donación de órganos y ética médica (y IX)

En investigación médica el camino real y más eficaz se nutre del estudio de los fenómenos histológicos y fisiológicos naturales, más que en las numerosas elucubraciones que evidencian estar hambrientas de rápida publicación.

Cuestión: Se percibe que todavía nos queda mucho por aprender de la fisiología humana.

Respuesta del Prof. Herranz: “En efecto, esto nos enseña una gran lección: la función del médico tiene que ser en gran medida una imitación de la naturaleza, a la que hay que conocer previamente. La investigación básica debería profundizar en las propiedades y capacidades naturales de las células: cuáles son los mensajes que se envían mutuamente, cómo imitar los movimientos de las células, qué contactos y repulsiones establecen entre ellas, y otras cosas así. Se puede recordar aquí lo dicho a propósito de que el embrión es el experto en multiplicación y diferenciación celular: en el campo de la ingeniería celular y tisular, lo mismo que en el de la Medicina regenerativa, se ha de profundizar en el conocimiento de la fisiología de los tejidos, para respetarlos e imitarlos. 

Este tipo de investigación está todavía en una fase muy primitiva, aunque cuando uno se asoma a la bibliografía se sorprende del trabajo realizado hasta el momento. ¡Ojalá no se contamine el camino! 

Me parece que este es un campo de investigación que tiene un beneficio marginal. No es el campo de investigación apropiado para investigadores hambrientos de fama o de conseguir en muy poco tiempo la solución de un problema. Es un trabajo para gente que ame las células, que sepa y quiera mimarlas, que vaya buscando los factores de crecimiento y las condiciones para movilizarlas. Queda todavía mucho por saber de esos capítulos básicos en que el organismo es maestro: la curación de las heridas, la plasticidad de los tejidos, la modelación de los órganos durante el desarrollo fetal, etc.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015 

Donación de órganos y ética médica (VIII)

La medicina debe actuar siempre conforme a la dignidad del hombre. No es admisible, por ejemplo, que esté dominada por la artificialización de la reproducción humana. 

Cuestión: ¿Resultaría lícito desde el punto de vista ético el trasplante de gónadas?

Respuesta del Prof. Herranz: “En este campo, no tendría inconveniente en aceptar el autotrasplante de corteza ovárica, que puede llevarse a cabo como prevención para un tratamiento quimioterápico que puede causar directamente esterilidad. El hecho de que se pueda conservar congelado ese fragmento y reimplantarlo después para restituir la fertilidad, puede ser aceptable desde un punto de vista experimental, y ya empiezan a publicarse algunas experiencias positivas. 

Cuando el ovario procede de otra mujer (alotrasplante u homotrasplante) se produce una transposición de algo muy personal que, a mi parecer, es rechazable. En este sentido, se ha debatido el caso -demasiado alambicado e improbable- de una hermana gemela monozigótica que dona a su hermana gemela un fragmento de ovario. Pienso que, por encima de la identidad genética (que se da ciertamente entre los gemelos monozigóticos), existe la identidad personal intransferible de cada gemela, lo cual devuelve el caso al grupo general de la humanidad. 

Ser padre o madre de un hijo es algo que no puede delegarse, algo que no puede falsificarse. Es necesario que exista una impronta no sólo genética y gestacional, sino personal: se ha de nacer de las propias entrañas de la madre. Esto no es fácil de entender en una cultura dominada por la artificialización de la reproducción humana.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015

Donación de órganos y ética médica (VII)

Los trasplantes deben ser realizados con la requerida certeza y ponderada indicación clínica que presenta el paciente, conjugando siempre la prudencia.  

Cuestión: ¿Resultaría lícito desde el punto de vista ético el trasplante de aquellos órganos estructuralmente ligados al pensamiento y a la identidad biológico-procreativa de la persona, como por ejemplo el cerebro y los órganos sexuales? 

Respuesta del Prof. Herranz: "En ética médica, y en la vida en general, es muy importante y decisivo reconocer los límites. El reconocimiento de los límites es parte de una visión bioética sana. 

En la cuestión de los trasplantes, hay un límite personal. De un lado, reconocer que la vida del ser humano es finita, limitada, puede ayudar a protegerle de la tentación no solo de la inmortalidad, sino de esa mentalidad tenaz, persistente de aferrarse a la vida, de sobrevivir a toda costa. Esto se da por ejemplo en el caso de los re-trasplantes. ¿Cuántos trasplantes puede recibir un mismo y único receptor? Se van dando casos, sobre todo en niños, en que el fracaso de un trasplante renal obliga a ir a un segundo, a un tercero, y cuando éste falla —y ya se ha deteriorado el corazón- se realiza un trasplante mixto de corazón y de riñón. Realmente la vida de un individuo tiene un valor inapreciable, pero es necesario conocer que tiene un límite. Las listas de espera son listas ligadas a una mortalidad muy fuerte. En el mundo, en la lista de espera, no sólo está ese niño; hay muchos otros niños. La cuestión del re-trasplante es ciertamente un problema, en el que a veces las influencias económicas y el mismo atractivo que puede tener para los equipos médicos (ver cuál es el límite del re-trasplante) es una cuestión que puede impurificar los motivos de una redistribución justa, equitativa y sin prejuicios de los escasos órganos disponibles. 

De otra parte, junto al límite personal que acabo de señalar, hay también un límite en lo que respecta a la naturaleza o a la significación simbólica del órgano que se trasplanta. Hay órganos tan ligados a la identidad personal que, desde el punto de vista del donante, son moralmente intransferibles; desde el punto de vista del receptor, moralmente inaceptables. Hay órganos que no pueden tener el carácter de repuestos, de accesorios, que pueden cambiarse. Son órganos que gozan de un estatuto y protección especial, por esa firmísima, inalienable, soldadura que tienen con la persona. Son, de un lado, el cerebro; de otros, las gónadas (no tanto los órganos sexuales). Estas transmiten la herencia y, hasta cierto punto, van a contribuir a la identidad personal de la descendencia.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015, p 202-204

Donación de órganos y ética médica (VI)

Obtener órganos del paciente adelantándose al diagnóstico de su muerte es, sin excepción, programar un asesinato.

Cuestión: Algunos profesionales de la Medicina opinan que no es necesario esperar a la muerte del paciente para la extracción de los órganos. Estos autores proponen la extracción de órganos vitales de pacientes que hayan expresado su deseo de donarlos en el caso de llegar a una situación de inconsciencia permanente. 

Respuesta del prof. Herranz: “Esta es una manifestación más de la mentalidad pragmatista, de la pasión por la eficacia de muchos médicos, sobre todo en Estados Unidos, que nos puede jugar una mala pasada.

No cabe duda de que la calidad de los órganos procedentes de donante vivo es superior a la de los órganos procedentes de cadáver. Pero nunca se puede olvidar que una cosa es la donación ex vivo, y otra totalmente diferente es la donación post-mortem. Entre ellas existe una diferencia insalvable, tanto ética como jurídica. 

La donación post-mortem exige, por definición, la muerte comprobada del donante. La muerte del donante es un requisito absoluto, innegociable. Entre los médicos que asisten al paciente vivo hasta el momento en que muere y los que forman parte del equipo de obtención de órganos hay una frontera ética, un muro que no se puede traspasar por ningún título. Se comprueban los indicadores de muerte y, en el acto, la frontera desaparece. Pero mientras no acaece y se comprueba la muerte, a un lado de esa frontera se atiende a un paciente hasta el final; al otro, pueden hacerse todos los preparativos burocráticos, éticos, humanos que sean necesarios, e incluso se puede preparar al receptor. Pero los equipos médicos que atienden al paciente vivo y los que han de obtener los órganos del cadáver han de permanecer separados: unos atendiendo al paciente; los otros a la espera de que sus colegas les entreguen al paciente muerto. 

Un paciente no puede autorizar que se le extraigan los órganos antes de morir. Mientras esté vivo, ningún médico le podrá extraer ningún órgano: sería una agresión criminal. Donar en esas condiciones equivaldría a autorizar el propio homicidio, una figura social y jurídica muy difícil de imaginar. Obtener órganos de un paciente vivo, aunque en coma, es un crimen.”  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015, p 201-202  

Donación de órganos y ética médica (V)

Consentir, en principio, en la propia donación post-mortem es algo que puede significar una actitud básica de generosidad.  

Cuestión: ¿Sería deseable legislar a favor de la presunción de donación general de la población?

Respuesta del Prof. Herranz: “Personalmente estoy a favor de que la ley declare que se presupone que todos están dispuestos a donar, y que el que quiera abstenerse de la donación post-mortem debe inscribirse en el correspondiente registro. 

Me parece que este planteamiento nada tiene que ver con una expropiación por parte del Estado de las vísceras de sus ciudadanos. Es, más bien, una norma que tiene en cuenta y reconoce dos aspectos básicos de la humanidad: de una parte, que los seres humanos que componen una sociedad son solidarios, dispuestos, en principio, a ayudar a los necesitados; de otra, que somos libres y un tanto descuidados, por lo que nos viene bien una ayuda para vencer la pereza. Una ley de consentimiento presunto puede no agradar a los defensores extremosos de la autonomía individual, pero es una muestra práctica de que no somos una sociedad de extraños morales, sino que nos interesamos los unos por los otros, estamos dispuestos a echarnos una mano.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015, p 201

Donación de órganos y ética médica (IV)

En medicina, los protocolos tienen un valor relativo, como se demuestra a la hora de definir con exactitud lo que puede acontecer en el cadáver con encéfalo muerto. 

Cuestión: Una de las críticas más vivas a este criterio de muerte es si realmente el encéfalo es el órgano integrador de las funciones del organismo.

Respuesta del Prof Herranz: “Los criterios para equiparar el encéfalo con el órgano integrador de las funciones del organismo, me parece que necesitan ser refinados. 

Lo digo por mi experiencia directa. Hace años, estudié bastante a fondo la problemática fisiopatológica y ética del apoyo vital a la mujer gestante con muerte cerebral. Ese apoyo vital a las mujeres gestantes con muerte encefálica muestra que, más allá de la autolisis del tejido encefálico, se mantiene de algún modo la integración de las funciones vitales del organismo materno. 

Es decir, toda la complejidad fisiológica de la gestación se mantiene en presencia de un encéfalo muerto de varias semanas. Se puede sospechar que gracias a mediadores químicos liberados por la placenta, y con la ayuda de la asistencia vital externa, se mantiene en activo un grado suficiente de función. El cuerpo de la madre funciona a modo de incubadora de altísima precisión, dotada de eficientes servosistemas. Cuando se practica la autopsia a estas mujeres, se encuentra que el cerebro se ha convertido en una masa amorfa, necrótica, que fluye de la cavidad craneal. 

No existe duda de que la asistencia vital en el paciente con muerte encefálica puede mantener una fisiología compleja, unas funciones con un grado de integración llamativo. Por todo esto, me parece que es necesario no dar por terminada la discusión. Debemos seguir investigando y estudiando qué es lo que puede ocurrir en el cadáver con encéfalo muerto cuando recibe apoyo vital.  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 2015, p 199-200